濱州在線

濱州市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善我市大病保險(xiǎn)制度的通知》（以下簡稱“《通知》”），《通知》從調(diào)整大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍、完善支付政策、健全運(yùn)行機(jī)制等六個(gè)方面完善了我市大病保險(xiǎn)制度。

1、調(diào)整大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍

（一）適當(dāng)增加特效藥品品種。繼續(xù)保留我省大病保險(xiǎn)原有特藥，將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入職工、居民大病保險(xiǎn)保障范圍，由省醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行價(jià)格談判、簽訂協(xié)議。上述藥品繼續(xù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比考核范圍。

（二）擴(kuò)大職工大病保險(xiǎn)支付范圍。根據(jù)我市職工大病保險(xiǎn)資金支撐能力，將參保職工住院經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用合理納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍。

2、明確醫(yī)保支付政策

根據(jù)大病保險(xiǎn)藥品價(jià)格、用量和基金使用情況制定大病保險(xiǎn)資金支付政策。對我省大病保險(xiǎn)原有特殊療效藥品支付政策調(diào)整為，起付標(biāo)準(zhǔn) 2 萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分支付 80%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付 40 萬元。

對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品，制定單獨(dú)的支付政策，單獨(dú)列支費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 2 萬元，2 萬元-40 萬元以下的部分支付 80%，40 萬元（含）以上的部分支付 85%，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)每人最高支付 90 萬元。

根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金支撐能力，將參保職工政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用合理納入職工大病保險(xiǎn)支付范圍。按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，我市起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，支付比例40%，最高支付限額20萬元。根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整待遇水平。

大病特藥和住院費(fèi)用分別使用各自支付政策，如果參保職工同時(shí)享受兩項(xiàng)待遇，合并使用一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行每年2萬元。

3、依法依規(guī)完成招標(biāo)工作

根據(jù)魯醫(yī)保發(fā)〔2020〕73號文件確定的指導(dǎo)原則，充分考慮服務(wù)的延續(xù)性、穩(wěn)定性、專業(yè)性，充分評估論證，搞好方案測算，科學(xué)確定招標(biāo)需求和辦法，嚴(yán)格按照法律法規(guī)和規(guī)定程序組織招標(biāo)，選定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，招標(biāo)服務(wù)期限為 3 年。各縣（市、區(qū)）注意做好承辦對接和風(fēng)險(xiǎn)防范等工作，確保參保人員待遇保障和經(jīng)辦服務(wù)無縫銜接。

4、建立盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的成本和盈利，不得超過承辦市當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的2%；當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過 2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險(xiǎn)資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險(xiǎn)資金。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年虧支在 4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年虧支在 4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決，原則上按年度進(jìn)行測算。

5、加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)承辦工作的監(jiān)督指導(dǎo)

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)承辦工作的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。強(qiáng)化合同管理，由醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定大病保險(xiǎn)承辦合同，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照合同約定,及時(shí)撥付大病保險(xiǎn)資金，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)對接和相關(guān)數(shù)據(jù)及時(shí)交換，理順資金支付和結(jié)算流程。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)控制度，自覺接受各級醫(yī)療保障部門的監(jiān)督管理，建立協(xié)作機(jī)制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平，按照規(guī)定及時(shí)支付大病保險(xiǎn)待遇，加大醫(yī)療費(fèi)用審核力度，嚴(yán)防不合理支出和違規(guī)支出。

積極配合省醫(yī)療保障局組織開展的大病保險(xiǎn)第三方評估，對違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，嚴(yán)格按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

6、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管控

醫(yī)療保障部門將大病保險(xiǎn)費(fèi)用納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理，完善大病保險(xiǎn)特殊療效藥品管理服務(wù)措施，加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)應(yīng)用，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。財(cái)政部門加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金監(jiān)督，完善大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。衛(wèi)生健康部門加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督力度，嚴(yán)格控制大處方和過度醫(yī)療，防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，支持大病保險(xiǎn)藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用。銀行保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行業(yè)監(jiān)督管理，嚴(yán)格成本核算，規(guī)范運(yùn)行和管理服務(wù)，降低大病保險(xiǎn)運(yùn)營成本。

本《通知》自 2021 年 1 月 1 日起施行。我市原有政策內(nèi)容與本《通知》規(guī)定不一致的，按照本《通知》規(guī)定執(zhí)行。